A sanidade pública do Estado español é a menos financiada da UE-15 (o grupo de países da Unión Europea que teñen un desenvolvemento económico similar ao do noso país). En 2008 (cando se iniciou a crise), gastábase só un 6,5% do PIB, comparado cun 7,3% na media da UE-15. O baixo gasto sanitario no Estado español explica que teña tamén un gasto privado elevado, o máis alto da UE-15.

 De todo o gasto sanitario español en 2008, o 71,6% era público e o 28,4% era privado (o público era a porcentaxe máis baixa, e o privado a máis elevada da UE-15). Os recortes na sanidade pública levarán un incremento salientábel do peso do sector privado, que xa ten un tamaño moi elevado.

 Tales datos mostran claramente a falsidade da postura sostida polos economistas e políticos conservadores e liberais (en realidade, neoliberais) que xustifican os enormes recortes de gasto público sanitario que están ocorrendo no Estado español e en Catalunya co argumento de que o sector sanitario público está hipertrofiado e necesita unha redución para sanealo. Os datos sinalan o oposto. A sanidade pública no Estado español e nas súas CCAA está profundamente subfinanciada.

 En realidade, o Estado español gasta en sanidade unha cantidade menor do que debería gastar polo seu nivel de riqueza. O seu PIB per cápita xa é o 94% do PIB per capital media da UE-15. En cambio, o seu gasto sanitario público per cápita é só o 79,5% do gasto sanitario público medio da UE-15. Se en lugar de 79,5% fose o 94%, o Estado español gastaría 13.500 millóns de euros máis dos que gasta. Non é, pois, tampouco certo, que o Estado español gaste demasiado ou que gaste máis do este pode pagar. En realidade, os recursos existen. O que ocorre é que o Estado non os recolle. E isto é do que non se fala nin nos foros mediáticos nin políticos do país. A postura, claramente ideolóxica, xurdida do dogma neoliberal, e reproducida nos medios de maior difusión, é que a sanidade debe adelgazarse, engadíndose ademais (con certo cinismo) que se necesita reducir tal gasto para “salvala”. Tales recortes están afectando seriamente a calidade da atención pública sanitaria, xerando unha maior demanda pola sanidade privada (obxectivo clave pero non explícito en gran parte destes recortes).

A presión dos mercados financeiros como causa dos recortes de gasto sanitario. A falsidade deste argumento

 Conscientes da gran impopularidade de tales recortes, as forzas políticas conservadoras e neoliberais que as están impondo, ou que as están apoiando desde a oposición, xustifícanos cos argumentos de que teñen que realizarse debido á presión dos mercados financeiros e/ou da Troika (a Comisión Europea, o Banco Central Europeo (BCE) e Fondo Monetario Internacional (FMI) e/ou do binomio Merkel-Sarkozy que lidera as propostas de austeridade de gasto público social na Eurozona. Por moito que pareza abraiante, tal aseveración é errónea e, á luz dos datos existentes, pouco críbel.

 Un cálculo do tamaño que o Estado (central e autonómico) quere aforrar con tales recortes lévanos a unha cifra de ao redor de 6.000 millóns de euros. Pero tal redución do déficit podería terse conseguido, non a través dos recortes sanitarios, senón mediante o aumento de impostos que afectan primordialmente ás rendas superiores, tal como o imposto de patrimonio (2.100 millóns), manténdoo en lugar de eliminalo tal como se fixo; o imposto de sucesións (2.552 millóns), eliminando a súa redución aprobada, por certo, polos partidos que están apoiando os recortes; e o imposto das grandes empresas (5.300 millóns) que facturan máis de 150 millóns de euros ao ano (0,12% de todas as empresas), anulando a baixada de tales impostos, tamén aprobada por tales partidos. O feito de que tales alternativas -a subida de impostos- recaesen primordialmente en sectores da poboación (as clases podentes), que, mesmo cando sexan minoritarios, teñen unha enorme influencia política, tendo gozado historicamente de grandes privilexios fiscais, explica que nin sequera se considere, optando, en cambio, pola redución do déficit público do Estado mediante recortes do gasto público social que financia o Estado do Benestar utilizado pola maioría da poboación. Iso sinala o poder diferencial que as distintas clases sociais teñen sobre o aparello do Estado, tanto central como autonómico.

 As CCAA non poden escusar tales recortes na súa teórica imposibilidade para xerar recursos. As CCAA teñen autoridade fiscal e poden introducir impostos. Así, a Generalitat de Catalunya ten a potestade para elevar a maioría de impostos, incluíndo o IRPF, o imposto de sucesións e doazóns, impostos finalistas, impostos sobre o patrimonio, e tributos sobre o xogo, entre outros, potestade que non utilizou para reducir o seu déficit. En realidade, todos os recortes do déficit da Generalitat baseáronse en recortar os gastos públicos sanitarios (entre outros) sen intentar paliar este efecto, incrementando os impostos. Foi a rexión da UE-15 que foi máis dura, motivo de orgullo da opción gobernante da Generalitat, segundo o seu portavoz parlamentario Oriol Pujol “No sur de Europa non hai ningunha institución pública que actúe como o estamos facendo en Catalunya. O que estamos facendo desde Catalunya é actuar de faro para todo o sur do Mediterráneo, porque non hai ninguén do sur de Europa, nin Grecia, nin Portugal, nin tan sequera en España, que se estea comportando coa coraxe de CIU”. (‘El País’, 09.11.11). Unha situación máis ou menos semellante está a se producir na comunidade de Madrid.

 Aínda que a protesta popular foi moi intensiva, tal proposta tivo pouca repercusión nos medios, incluíndo os medios públicos, sendo un caso claro os medios públicos da Generalitat, TV3 e Catalunya Ràdio, onde é frecuente ver moderadores de faladoiros que cobran 900.000 euros ao ano, defender a necesidade de que as clases populares se axusten o cinto.

As causas do subfinanciamento da sanidade pública e dos seus recortes

 Unha causa deste baixo gasto público sanitario é a concentración do poder político e mediático no 25% da poboación española que se resiste a pagar o mesmo nivel de impostos que a media da UE-15 e cre erroneamente que non queda afectada pola pobreza da sanidade pública ao utilizar a privada. Tal visión, porén, é profundamente errónea. A pobreza da pública aféctalles, pois en caso de enfermidade crónica e/ou grave, a privada non poderá atendelos e terminarán na pública. A privada discriminará a favor dos casos leves. E de aí o erro de crer que non lles afecta. Si o fai, e moito.

 A sanidade privada é, en xeral, mellor que a pública en aspectos importantes para o usuario, tales como o confort (unha cama por cuarto), menor tempo de espera, e un tempo media de visita máis longo que na medicina pública. Pero a pública é mellor que a privada na calidade do persoal profesional e asistencial, e na riqueza da infraestrutura técnica, o cal explica que en casos que requiran maior nivel de atención tecnolóxica, a privada deriva os doentes á pública. En realidade, a evidencia de que a calidade da atención sanitaria nas institucións públicas ou en institucións sen afán de lucro é maior que nas institucións con afán de lucro (é dicir, sociedades limitadas que teñen por obxectivo maximizar os beneficios) é fonda e abafadora. No conflito calidade de atención versus beneficios, os últimos sempre gañan. Por iso é polo que a mortalidade é maior nestes últimos. Esta polarización pública/privada por clase social é prexudicial para todas as clases, incluíndo as podentes, que cren erroneamente ver satisfeitas as súas necesidades na sanidade privada.

O erro da polarización social que se reproduce na dicotomía pública versus privada

 O que o país necesita é unha sanidade multiclasista que teña os atributos da privada, mantendo a calidade da pública. Pero iso require un gasto público maior, obtido dunha maior recadación das rendas superiores. En lugar de seguir este camiño, as forzas conservadoras e neoliberais están promovendo políticas que polarizarán aínda máis a sanidade española. Mediante a desgravación do aseguramento sanitario privado están facilitando a privatización da sanidade e a súa polarización por clase social.

 Esta privatización, porén, non segue a liña tradicional de desenvolvemento de institucións privadas como alternativa ás públicas. Hoxe, a complexidade e carestía da medicina non permite establecer centros de financiamento privado que alcancen niveis de alta calidade e excelencia. Por iso é polo que a vía a seguir pola privada sexa o desenvolver privilexios dentro da pública. Diso se deduce que se intente dar autonomía financeira aos centros públicos sanitarios para que estes contraten con aseguradoras privadas para o goce de privilexios dentro da pública. A recente hospitalización do Monarca fixo visíbel un feito descoñecido pola gran maioría do público: a existencia de salas privadas nun hospital público, o Clínic, de Barcelona. En tal hospital público, os doentes con aseguramento privado teñen unha cama por cuarto e unha espera para ser atendidos e intervidos cirurxicamente moito menor que os doentes pola vía pública. Esta é a estratexia neoliberal que se presenta baixo o argumento de que se necesita diñeiro, mentres que a alternativa de incrementar os impostos nin sequera é tida en conta.

O tema central non é copago ou non

 Un apuntamento máis. O gran debate no sistema sanitario centrouse equivocadamente en se hai que ter copago ou non. En realidade, existe xa un copago. Este non é o tema. A xustificación de que é importante facer o copago dun euro para evitar o abuso do sistema non ten evidencia que apoie tal argumentación. En primeiro lugar, a pesar de que se repite teimudamente que o cidadán español abusa do sistema público, os datos non o confirman. O indicador de 9 visitas por ano (que contrasta coas 6 visitas da media da UE-15) ten pouco valor para demostrar tal suposto abuso. En realidade, estas 3 visitas extra son debidas máis á pobre organización do sistema (as necesidades de que os médicos asinen partes e documentos que noutros países asinan persoal administrativo) ou á subutilización da enfermaría no Estado español, forzando o médico a realizar tarefas que noutros países fan outros profesionais. O feito de que o médico teña que ver moitos doentes non é tampouco un indicador de tal abuso. Referente a desalentar o suposto abuso (que non existe), o euro a aboar tería moi pouco impacto desincentivador e unicamente podería telo para os sectores de baixos ingresos que son os que serían máis vulnerábeis a caer enfermos.

 Cal é o obxectivo do copago? Pareceríame lóxico que fose ingresar máis diñeiro ao sector sanitario, unha necesidade clara no subfinanciado sistema sanitario español. Pero aí o punto chave é como conseguir este diñeiro e canto, temas que non se discuten. Implementar o copago no momento do servizo (mentres que se manteñen uns baixos ingresos ao Estado a través de impostos), é facer recaer a carga nos usuarios en lugar de en todos os cidadáns. Posto que as clases populares teñen máis posibilidade de enfermar e utilizar os servizos que as clases podentes, incrementar o gasto nos usuarios é aumentar aínda máis a regresividade no financiamento. Por iso é polo que sería moito máis xusto (e con maior capacidade recadatoria) que se aumentasen os impostos, incrementando os impostos finalistas e/ou creando outros novos. É sorprendente que se tardou tanto en aumentar os impostos do tabaco e do alcol. Pero hai outros impostos finalistas, como o aprobado en varias provincias en Canadá, en que todos os cidadáns pagan segundo o seu nivel de renda a sanidade; ou sancionar as intervencións sancionábeis segundo o seu nivel de renda, tal como ocorre en Finlandia, en que as multas de tráfico se pagan segundo o nivel de renda, podéndose dedicar tales recursos á sanidade; ou pedir tres euros por cada voo que saia de aeroportos do país dedicándoo a sanidade, medidas todas elas que serían altamente populares. O feito de que non se discutan e no seu lugar se centre todo o debate no copago, é comezar a casa polo tellado. O maior incremento de recursos á sanidade debería proceder da vía impositiva, impostos xerais e finalistas. E só cando se alcanzou un nivel moito maior, recorrer ao copago. Pero facelo ao revés, é inxusto e un xeito de continuar protexendo os que non pagan impostos suficientemente, recargando no usuario tal déficit fiscal. Todo isto os economistas neoliberais -dos cales hai unha elevada densidade na área sanitaria- nin sequera o entenden e non queren consideralo.

 Para rematar, a consideración de que hai que recortar para aumentar a eficiencia do sistema paréceme unha incoherencia. Se hai malgasto no sistema, debe corrixirse. Pero asumir que este malgasto é xeneralizado é reproducir o nesgo anti público neoliberal que leva o debate a discusións talmúdicas, irrelevantes en lugar de análises rigorosas e serias baseadas en evidencia. Non hai -repito, non hai- ningunha evidencia de que o sector público sexa máis ineficiente que o privado, ou que teña máis malgasto. A evidencia existente mostra precisamente o contrario. Un dos sistemas sanitarios máis ineficientes é o estadounidense, onde a maioría do financiamento é privado. É o sistema máis caro do mundo, representa nin máis nin menos que o 16,7% do PIB norteamericano, e en cambio o 68% da poboación está enormemente insatisfeita. Queren aplicar aquel sistema ao Estado español?

 Cando estiven traballando na Casa Branca, no grupo de traballo liderado pola Sra. Clinton para facer a reforma do sistema sanitario, puiden ver que EEUU, que ten algúns dos centros sanitarios mellores e máis importantes do mundo, ten en cambio un dos sistemas sanitarios máis ineficientes e insatisfactorios para a poboación, mostrando o dito de Max Webber de que a totalidade dun sistema non é a mera suma dos seus compoñentes. Os compoñentes poden ser moi bos e o sistema pode ser moi malo. E ao revés. Por iso é polo que o problema que ten o Estado español non é do sistema (como constantemente se sinala), senón do seu financiamento, ademais da necesidade de mellorar os seus compoñentes. Crer que os recortes mellorarán a situación é un profundo erro. É o triunfo do dogma e da fe sobre a razón e a evidencia.

 A sanidade española é boa (aínda que se esaxera a avaliación positiva que a poboación fai dela). Non é certo que é a mellor sanidade do mundo. As enquisas sinalan que a cidadanía lle dá un 6,2 nunha escala de 0 a 10, o que quere dicir un aprobado, non un notábel e aínda menos un sobresaliente. É o servizo público mellor valorado. Pero iso non é suficiente. Pero a parte onde está menos valorada polo usuario e o cidadán, é precisamente nas partes (tales como tempo de visita e lista de espera) que poidan resolverse máis rapidamente coa corrección do enorme déficit do gasto público. E é nestes sectores onde os recortes están afectando a calidade máis rapidamente.

 O indicador máis importante para medir a calidade dun sistema sanitario non son os indicadores de mortalidade (os servizos sanitarios teñen pouco que ver coa mortalidade dun país) senón os indicadores de satisfacción e confort do usuario e do profesional. E aí estamos aínda moi lonxe de onde deberiamos estar. E as medidas que se están aplicando empeorarán aínda máis a situación actual. Os gobernos socialistas a nivel estatal e o goberno tripartito en Catalunya incrementaran notabelmente os recursos financeiros para a sanidade pública, reducindo o enorme déficit de gasto público sanitario que ten o Estado español. Os recortes actuais aumentaron enormemente este déficit, afectando negativamente o benestar e calidade de vida das clases populares do noso país, tanto no Estado español como en Catalunya.

[Artigo tirado do blog do autor, do 14 de novembro de 2011]